各县、区人民政府，辽源高新技术产业开发区管委会，市政府各委、办、局，各直属机构，驻市各中省直单位：

　　《辽源市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　辽源市人民政府办公室

　　2023年12月21日

　　（此件公开发布）

　　辽源市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

　　第一章  总则

　　第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻参保人员医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神和《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条  本细则适用于辽源市职工医疗保险参保人员。

　　第三条  本细则遵循“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，确保个人账户改革前后的政策衔接和参保人员待遇的平稳过渡。

　　第二章  门诊待遇保障

　　第四条  普通门诊统筹按照分级诊疗的原则，差异化设置起付标准和支付比例，并向退休人员倾斜。起付标准为：一级及以下医疗机构不设起付标准，二级医疗机构200元，三级医疗机构300元。在职职工在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的支付比例分别为60％、55%、50%，退休人员在此基础上提高5%。年度内，统筹基金最高支付限额为1000元，不计入职工医保住院统筹基金年度最高支付限额。

　　第五条  门诊慢性病和门诊特殊疾病待遇按照《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发〔2022〕28号）及《关于健全完善全市职工医疗保险相关政策的通知》（辽医保联〔2023〕6号）的有关规定执行。

　　第六条  将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹待遇保障范围。定点零售药店执行一级医疗机构普通门诊统筹待遇支付标准。参保人员可凭定点医疗机构医保医师开具的处方在门诊统筹定点药店结算。

　　第三章  个人账户管理

　　第七条  本细则所称个人账户是医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）为参保城镇职工设立的医疗保险专用账户。

　　第八条  个人账户使用范围：

　　（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

　　（二）可以用于支付参保人员本人及其家庭成员（配偶、父母、子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　（三）可以用于本人参加职工大额医疗费用补助个人缴费及配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

　　第九条  个人账户计入办法按照《关于印发吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕15号）要求，由市医保、财政部门另行制定。

　　第四章  费用结算

　　第十条  参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证）在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内门诊费用，应由个人负担的部分，使用个人账户或现金与定点医药机构结算；应由统筹基金负担的部分，由定点医药机构按医疗保障部门政策规定与医保经办机构结算。

　　第十一条  参保人员可在全市各级定点医疗机构或门诊统筹定点药店使用基本医保和个人账户直接结算门诊医疗费用。

　　第十二条  按照国家、省推进门诊费用跨省异地就医直接结算要求，做好定点医药机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算工作，将符合条件的定点医药机构全部接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。

　　第五章  优化经办服务

　　第十三条  医保经办机构应完善线上及线下服务渠道，方便参保人员申请建立个人账户家庭共济使用账号，登记家庭成员信息。

　　第十四条  异地就医的参保人员，可在备案后到市域外定点医疗机构门诊就医，联网结算医疗费用；未能联网结算的，可凭医疗保障凭证、医疗费用收据（发票）、病历等材料到医保经办机构结算。

　　第六章  监督管理

　　第十五条  严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，加强医保行政监管和经办稽核。严肃查处涉及医保基金的违法违规行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

　　第十六条  建立健全适合门诊统筹特点的医疗服务管理和考核体系，完善服务协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量等落实到协议中，规范定点医药机构诊疗服务行为。

　　第十七条  建立个人账户全流程动态监督管理机制，应与个人账户诚信体系相结合，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

　　第十八条  发挥部门联动的综合监管作用，开展门诊统筹基金监管专项行动，加大欺诈骗保行为监管和惩治力度。

　　第十九条  建立对定点医药机构的诚信约束机制，依据信用评信评价结果对定点医药机构实施信用监管、信用奖惩。

　　第二十条  积极引导社会监督，完善举报奖励机制，鼓励社会公众参与医保基金监管工作。

　　第七章  部门职责分工

　　第二十一条  医疗保障部门负责门诊统筹相关政策的制定、组织实施和基金使用行为的监督管理等工作。医保经办机构负责制定并执行全市统一规范的职工医保门诊统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法，开展医保待遇给付、统筹基金结算、内控稽核审计和定点协议管理等工作。

　　财政部门负责医保基金的财政专户管理、财务监督等工作,配合医保部门及时结算定点医药机构费用。

　　卫生健康部门负责调整完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，推广多学科诊疗服务模式，优化分级诊疗、预约诊疗，家庭医生签约、便民门诊服务，配合医疗保障部门开展门诊处方流转工作，为参保人员提供优质、高效、便捷的就医服务。

　　市场监督管理部门负责加强零售药店管理，规范零售药店药品经营行为，配合开展门诊处方流转工作，维护参保人员购药合法权益。

　　税务部门负责及时足额征收参保单位及参保人员医疗保险费工作。

　　第二十二条  医疗保障部门及相关部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　第八章  附则

　　第二十三条  本细则自2024年1月1日起施行。

　　第二十四条  如遇国家和省职工医保门诊共济保障相关政策调整时，结合我市实际适时调整，具体调整办法由市医疗保障部门会同其他相关部门制定。